MDS2012 | Teva Nederland

MDS Dublin, 17 t/m 21 juni 2012

U bent persoonlijk uitgenodigd door een medewerker van Teva Nederland om ons als gast te vergezellen op het MDS Congress in Dublin, Ierland.

Teva Nederland neemt de organisatie en de kosten voor uw reis en verblijf voor haar rekening, met inachtneming van de eigen bijdrage die wij u conform de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR)-regelgeving zullen moeten doorberekenen.

U dient zelf zorg te dragen voor registratie voor het congres. Wel zullen wij, conform CGR, 50% van uw registratiekosten in mindering brengen op de eindfactuur. Actuele informatie over het congres kunt u vinden op de website van het MDS Congress 2012.

Inschrijfformulier MDS Dublin

Alstublieft alle onderstaande velden invullen. (* = verplicht veld)

Achterna(a)m(en), zoals vermeld in paspoort*

Voorna(a)m(en), zoals vermeld in paspoort*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Instelling/ziekenhuis*

E-mail adres*

Mobiel telefoonnummer*

Dieet wensen

Opmerkingen en/of bijzonderheden

Na verzending gaat u akkoord met onze annuleringsvoorwaarden.

Annuleringsvoorwaarden: U kunt uw inschrijving kosteloos annuleren tot 6 weken voor vertrek. Bij annulering binnen de termijn van 6 weken voor vertrek zijn wij genoodzaakt 50% van de reeds door ons gemaakte kosten aan u door te belasten.

Ik ga akkoord met de annuleringsvoorwaarden*